Každý rok se v Novosibirsku narodí tisíce předčasně narozených dětí, které neváží více než jeden kilogram. Po propuštění z nemocnice potřebují taková „raná“ miminka zvláštní péči a kvalifikovaný dohled pediatra.
Ve Zdravitse již řadu let úspěšně sledujeme mladé pacienty s extrémně nízkou tělesnou hmotností. Za posledních 5 let se zde narodilo a postavilo na nohy 923 dětí.
Primářka pediatrického oddělení ve Zdravici Nadezhda Georgievna Vasilchenko nám prozradila, jaké speciální podmínky jsou pro miminka v této klinice vytvořeny a jak mohou maminky a tatínkové pomoci rozvoji předčasně narozeného miminka doma.
V jakém věku se dítě musí narodit, aby bylo nazýváno nedonošené?
Do 38 týdnů je 37 týdnů horní hranice odhadu, spodní hranice je 24 týdnů. Za extrémně nízkou tělesnou hmotnost se považuje hmotnost dítěte do jednoho kilogramu a za velmi nízkou – od jednoho do jednoho a půl kilogramu při narození.
Jak se takové dítě liší od miminka, které se narodilo v termínu?
Jedná se o malé dítě, které nedrží teplo příliš dobře nebo vůbec teplo, jehož plicní tkáň není plně vyzrálá a nemůže sama dýchat, potřebuje kyslíkovou podporu, zahřívání, tyto děti jsou kojeny v inkubátoru, kde je kyslík lze dodávat různými způsoby: maskou, umělou ventilací. Jedná se o dítě, u kterého se může rozvinout edematózní syndrom, zvláště pokud je přítomen prvek podchlazení.Tyto děti jsou obvykle nízké hmotnosti a neumějí samy polykat, proto jsou často krmeny hadičkou.
Jak dlouho jsou takové děti drženy v inkubátoru? Jsou propuštěni ve 41. týdnu?
Ne, až přiberou kolem 2 kg, udrží se v teple, začnou samy sát a polykat, je to vše individuální. Pokud je vše v pořádku a je jen nedonošený, tak je po 2-3 měsících propuštěn.
Jaké problémy mohou mít nedonošené děti a s čím se budou muset rodiče potýkat?
Nejčastěji se jedná o bronchopulmonální dysplazii, tedy nevyvinutí plic, protože není dostatek surfaktantu, jedná se o látku, která zabraňuje slepení plic, a proto se plíce nemohou plně otevřít. Také dysbióza, protože kolonizace střev neprobíhá jako u donošeného dítěte. Anémie je nedostatek železa/hemoglobinu, protože dítě dostává hlavní množství ve 3. trimestru těhotenství a toto dítě se narodilo před touto dobou. Tímto onemocněním trpí téměř každé předčasně narozené dítě. Snížená imunita, protože mikrobiota se nemůže plně rozvinout. Z důvodu nezralosti vzniká retinopatie novorozenců, nebo jsou takové děti retinopatií ohroženy, proto jsou sledovány očními lékaři podle zvláštního rozvrhu, z registru jsou vyřazeny, když se gestační doba blíží 40. týdnu, kdy se tvoří fundus . (retinopatie je postižení sítnice oční bulvy jakéhokoli původu. Hlavní příčinou jsou cévní poruchy, které vedou k narušení prokrvení sítnice).
Je předčasnost rozsudek smrti? Bude dítě pořád nemocné?
Ne, to je stav v době narození. Ano, tyto děti budou mít speciální potřeby, ale vždy mají náskok. Při posuzování psychomotorického vývoje dítěte se zaměřujeme na jeho postkoncepční věk, to znamená, že se narodilo předčasně a mělo by být jako dítě ve věku 2 měsíců, ačkoliv jeho pasový věk je již 6 měsíců.
Časem se tyto děti přizpůsobí, vše je velmi individuální. Zpravidla do 1,5 roku již nelze takové dítě rozeznat od donošeného. A ty děti, které se narodily ve 35-36 týdnech, již nelze rozeznat od běžného dítěte ani v jednom roce. Nyní hovoříme o zaostávání dětí, které se narodily ve velmi raném stadiu s velmi nízkou nebo extrémně nízkou tělesnou hmotností.
Jak jsou takové děti náchylné k infekcím?
Různými způsoby jsou někdy takové děti kojeny ve velmi pohodlných podmínkách a například pokud v rodině nejsou starší děti, nemusí onemocnět vůbec, ale mluvíme o prvním roce života. Pokud vezmeme vyšší věk, pak tyto děti potřebují zvláštní dohled, takže vše závisí na tom, čím je takové dítě krmeno, mateřské mléko je velmi důležité pro silnou imunitu. Ano, tyto děti budou ohroženy, to neznamená, že onemocní.
Jak správně krmit předčasně narozené děti? Posunuje se načasování doplňkového krmení? Čím krmí děti v inkubátoru?
Pro takové děti je zpravidla ideální možností kojení nebo nativní výživa, nativní výživa je umělá výživa, mateřské mléko a umělá výživa. Takové krmení je důležité, protože osídlíme flóru dítěte a jeho střeva začnou pracovat a plnit svou funkci ve výživě, přísunu živin a tvorbě imunity. Pro výživu předčasně narozených dětí existují speciální přípravky, které patří do skupiny PRE. Jedná se o přípravky pro předčasně narozené děti s nízkou porodní hmotností s vyšší koncentrací bílkovin a tuků, díky nimž děti dobře přibírají a vyrovnají se přírůstkům donošených dětí. Doba přechodu na běžnou formuli je u každého dítěte individuální, při každé prohlídce u dětského lékaře musí lékař vypočítat množství výživy. Při zavádění příkrmů se zaměřujeme na postkoncepční věk, např. dítě má 8 měsíců, donošené miminko by v tomto věku dostávalo již 3 příkrmy a u nedonošených zavádíme pouze první doplňkové potraviny se zaměřením na to, jak je dítě připraveno je sníst.
Lze je očkovat?
Tyto děti musí být očkovány, protože jejich imunita je slabší. Obvykle se začnou očkovat ještě v nemocnici a pak, pokud nejsou kontraindikace a dítě je zdravé, se očkují podle individuálního očkovacího kalendáře.
Jak se ve Zdravitsa starají o předčasně narozené děti? Co všechno musí maminka po propuštění z nemocnice udělat a jaké pomoci se jí zde dostane?
Máme několik monitorovacích programů pro předčasně narozené děti v závislosti na porodní hmotnosti. Programy supervize zahrnují všechny potřebné služby pro dítě v tomto věku. Tyto děti jsou samozřejmě speciální a mají svůj individuální plán pozorování, který zahrnuje všechny potřebné specialisty. Ošetřující lékař a primářka budou sledovat pohodu a vývoj miminka. Navíc to může být buď návštěva doma, nebo přivolání specialisty k vám domů. Nutné jsou konzultace se specializovanými dětskými specialisty – očním lékařem, neurologem, kardiologem, chirurgem, otolaryngologem, ortopedem, pneumologem, zubním lékařem, imunologem. Na našem dětském oddělení nezaměstnáváme náhodné lidi, náš tým tvoří pouze vysoce kvalifikovaní specialisté s hlubokými znalostmi a bohatými a úspěšnými zkušenostmi z praxe. Cyklus nadstavbového vzdělávání v oboru gastroenterologie absolvovalo 14 pediatrů naší kliniky a všichni pediatři bez výjimky prošli školením v dětských masážích u specialisty. Nyní na recepci mohou rodičům ukázat řadu základních masážních pohybů, cvičení a technik cvičební terapie.
Nebo snad matka, když je dítě ještě v nemocnici, hledá pomoc, aby s ní byl lékař stále v kontaktu?
Samozřejmě může, ale v tomto případě je lepší si program zatím nekupovat, ale přijít ke mně na konzultaci a pak zůstat v kontaktu. Nebo využijte online konzultační službu. Musíte pochopit, že lékař nemůže ovlivnit fáze pozorování a řízení dítěte v nemocnici a nemůže ovlivnit jeho léčbu. Lékař ale může maminku podpořit, poradit s kojením, připravit se na příchod miminka domů, předejít riziku alergií, podchlazení, poradit, jak zařídit školku atd.
Vyskytl se ve vaší anamnéze případ, kdy jste pozorovali předčasně narozené dítě a ono pak udělalo nějaké pokroky?
Ano, existují takové příběhy, byl případ, kdy se narodilo dítě s hmotností 600 gramů, bylo dlouho v dětské nemocnici, při vyšetření se ukázalo, že do patologického procesu byly zapojeny téměř všechny tělesné systémy a upřímně , sama jsem cítila, že při první schůzce je děsivé, jak se dítě z tohoto stavu dostane. Ale rodiče mu věřili, investovali spoustu času a úsilí, probíhaly různé konzultace s lékaři a různé intervence, ve výsledku dítě v 1,5 roce chodilo, chovalo se velmi aktivně na recepci, válelo auta, koukalo u hraček se snažil komunikovat, a ne pomocí gest pomoci, která už dávno ovládal, a pomocí slov, a tato komunikace byla vědomá. Proto předčasně narozené dítě s velmi nízkou porodní hmotností není vždy rozsudkem smrti.
Jak mohou rodiče pochopit, že se jejich dítě vyvíjí normálně?
Musíte být pravidelně sledováni, v prvních šesti měsících je to 2x měsíčně, pak musíte každý měsíc navštěvovat všechny specialisty, a pokud má někdo z lékařů podezření, že se něco pokazilo, je třeba zasáhnout včas a neodkládat léčbu na dlouhou dobu. Zde má velký význam krmení a včasné zavádění doplňkových potravin, získávání všech živin, což přispívá k dostatečnému nárůstu svalové hmoty a mozkové hmoty.
Jednotky intenzivní péče ošetřují pacienty se stavy, které je přímo ohrožují na životě. Pokud takovému pacientovi nebude poskytnuta intenzivní terapie, jistě zemře, a to v blízké budoucnosti. U předčasně narozených dětí je v důsledku předčasného porodu mnoho orgánů nezralých a nemohou efektivně zvládat svou práci. Čím dříve se dítě narodilo (nižší gestační věk), tím je tato nezralost zpravidla výraznější. Například nezralé plíce předčasně narozeného dítěte obsahují málo povrchově aktivní látky, což způsobuje kolaps alveol během výdechu. V důsledku toho je každý další nádech stále obtížnější – zvyšující se nedostatek kyslíku vede ke zhoršení srdeční činnosti a bez řádné pomoci může vše skončit špatně, a to docela rychle. Situaci může zkomplikovat vrozená infekce, chudokrevnost v důsledku odtržení placenty u matky a další problémy. Proto, aby se malé dítě udrželo naživu, dále rostlo a vyvíjelo se, potřebuje absolvovat intenzivní terapii na příslušném oddělení.
2. Jak se léčí děti na novorozenecké jednotce intenzivní péče?
Veškeré činnosti personálu těchto oddělení směřují k řešení dvou problémů – předcházení smrti (resuscitace) a zachování života (intenzivní péče). Udržet život znamená udržovat nejdůležitější životní parametry (tělesnou teplotu, kyselost vnitřního prostředí, krevní tlak atd.) v normálním rozmezí. Zní to jednoduše, ale lidské tělo je velmi složitý systém. Navíc kvůli nezralosti těla mají nedonošené děti velmi omezené možnosti zotavení. Novorozenecká intenzivní péče proto vyžaduje souhru týmu odborníků, individuální přístup, vyvážená, ale rychlá rozhodnutí a velké morální, intelektuální a další zdroje.
Smyslem intenzivní péče je pomoci životně důležitým orgánům (plíce, srdce, střeva atd.) vyrovnat se s jejich funkcemi. To často vyžaduje použití složitého vybavení a invazivních postupů. Například velmi předčasně narozené děti rychle ztrácejí teplo, takže musí být ve speciálních průhledných inkubátorových domech, které zajišťují konstantní teplotu a vlhkost prostředí. Jsou situace, kdy je potřeba miminku pomoci dýchat, a pak je přes speciální hadičku zavedenou do dýchacího traktu napojeno na ventilátor. V některých případech lékaři instalují speciální katétrové trubice do žíly a tepny pupeční šňůry („umělá pupeční šňůra“), kterými jsou dodávány roztoky pro výživu, udržování rovnováhy soli, léky na stimulaci srdce a odebírá se krev na testy. a měření oběhových parametrů. K ochraně novorozenců před infekcí se používají antibakteriální přípravky a hotové imunitní faktory (imunoglobuliny), krmení se provádí speciálními směsmi (ideálně mateřským mlékem) v malých dávkách sondou umístěnou v žaludku.
Pro efektivní intenzivní péči je potřeba monitorovat mnoho životně důležitých parametrů, proto jsou pacienti na těchto odděleních napojeni na různé monitory a sestra a/nebo lékař je vždy v jejich blízkosti.
3. Co je to „reanimace“. Proč je v názvech některých oddělení také slovo „anesteziologie“?
Resuscitace – jedná se o soubor opatření k oživení organismu, který je ve stavu klinické smrti (nedýchá, srdce se zastaví, ale tělo lze ještě přivést k životu). U čerstvě narozených nedonošených dětí může být nutná resuscitace z důvodu rychlého vyčerpání tělesných zásob a katastrofální neschopnosti nezralých orgánů podporovat život, v důsledku nedostatku kyslíku, v důsledku odtržení placenty a krvácení u matky, jakož i z mnoha dalších důvodů . Úspěšná resuscitace může přivést novorozence zpět k životu, poté začne intenzivní péče kompenzovat narušené tělesné funkce.
Bohužel někdy nastávají situace, kdy adekvátní, kompletní léčba přes veškerou snahu zdravotnického personálu nepřinese efekt – stav se zhorší na kritický a pak nastupuje resuscitace. V takové situaci je to zřídka úspěšné, protože zásoby těla jsou již vyčerpány.
Navíc předčasně narozené děti mohou potřebovat resuscitaci i ve stabilizovaném stavu – například kvůli apnoe – zástavě dechu kvůli „poruchám“ v nezralém dechovém centru mozku.
Anesteziologie je věda a obor praktické činnosti zdravotnického personálu k ochraně pacientů před agresivními faktory chirurgických zákroků. Úkolem anesteziologa a jeho asistentů je dbát na to, aby pacient během operace nepociťoval bolest, strach, chlad, hlad a aby životní funkce těla zůstaly stabilní. Protože, stejně jako v intenzivní péči, mluvíme o zachování života (zde – během operace), v mnoha zemích (včetně Běloruska) jsou anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče spojeny do jedné specializace – „anesteziologie a resuscitace“. V evropské a americké medicíně jsou anesteziolog a intenzivista odlišné specializace, protože rozvoj těchto oblastí lékařských znalostí již neumožňuje jejich efektivní kombinaci v jedné, byť nejbystřejší hlavě.
4. Jak dlouho by předčasně narozené děti měly zůstat na JIP? Kam jsou pak převedeni? Nebo jsou propuštěni domů?
To závisí na mnoha faktorech – stupni nedonošenosti, závažnosti doprovodné patologie a mnoha dalších. Podmínkou přeložení z jednotky intenzivní péče je stabilní schopnost pacienta samostatně a stabilně udržovat životní funkce svého organismu. To znamená, že předčasně narozené dítě musí být přemístěno z jednotky intenzivní péče, aby samo efektivně dýchalo (potřeba dalšího kyslíku je povolena), má stabilní srdeční funkci (nepotřebuje zavádění léků na jeho stimulaci), vstřebat dostatečné množství potravy (lze provést žaludeční sondou) a dosáhnout tělesné hmotnosti 1500. Poslední parametr slouží jako integrální ukazatel připravenosti organismu na samostatnější život v podmínkách druhého stupně ošetřovatelství, kde dochází k méně intenzivnímu monitorování životních funkcí. Relativně řečeno, pokud váš syn nebo dcera, narozená s tělesnou hmotností 800 g, umí samostatně a efektivně dýchat, nemá problémy se srdcem, vstřebává dostatečné množství potravy a dorostla již do 1500 g, pak je čas převést je do dalšího stupně ošetřovatelství – na oddělení předčasně narozených dětí. Tam děti pokračují v léčbě a vyšetření a maminky se o ně učí pečovat (více o tom v samostatných publikacích). Zpravidla, když tělesná hmotnost miminka dosáhne 2500 g (nebo tak), je propuštěno domů k radosti rodiny pod dohledem dětského lékaře. Považuje se za normální, pokud dítě tráví v nemocnici tolik času, kolik by trvalo, než by se donosilo, kdyby se nenarodilo dříve – například pokud by se narodilo ve 28. týdnu, může dítě strávit 12 týdnů v porodnici. všech fázích ošetřovatelství.
Vitushko A.N. Kandidát lékařských věd, lékař oddělení anesteziologie a intenzivní péče s odděleními pro novorozence Republikového vědecko-praktického centra „Matka a dítě“.
