Podle definice se revmatolog zabývá všemi onemocněními pohybového aparátu, které nevyžadují chirurgický zákrok. Spektrum onemocnění, se kterými pracujeme, jsou onemocnění periartikulárních měkkých tkání, akutní a chronické artritidy, systémové vaskulitidy, systémová onemocnění pojiva a onemocnění kostí. Dalším úkolem revmatologa je najít příčinu neznámého systémového onemocnění, například horečky neznámého původu. Obvykle to děláme také.
Spektrum nemocí, které léčíme, je velmi široké – cca 700 nemocí. Mezi nimi jsou vzácné a velmi vzácné. Proto často, když ostatní lékaři nechápou, čím je pacient nemocný, odkáží ho k nám. Složitost pramení z rozmanitosti nemocí, a tedy z rozmanitosti léčebných přístupů. Co mají například společného systémový lupus erythematodes a osteoporóza? Skoro nic. Ale přesto revmatolog léčí obojí. Naše profese je těžká, ale zajímavá. Náš úspěch závisí především na naší hlavě a rukou. A to z laboratorní a přístrojové základny. V EMC máme obojí.
O specifikách nemocí
Systémová zánětlivá onemocnění se běžně dělí na autoinflamatorní a autoimunitní. U autoimunitních onemocnění imunitní systém specificky napadá vlastní systémy těla. Autozánětlivá onemocnění způsobují zánět, který se nemůže sám zastavit. Zánět je jako oheň, je to samoudržující proces. Naše tělo má specifické mechanismy, jak ho automaticky uhasit. Pokud jsou tyto mechanismy narušeny, pak zánětlivý proces může nabýt systémového charakteru, při kterém se může samovznítit, ale ne uhasit. V tomto případě dochází ke skupině onemocnění, která se nazývají autoinflamatorní. Tato onemocnění jsou velmi různorodá, většina z nich se objevuje v dětském věku. Dají se léčit, ale není to vždy snadné.
O běžných nemocech
Nejčastěji se revmatolog musí potýkat s artrózou a osteoporózou. Z hlediska jejich prevalence je lze srovnat s hypertenzí. Osteoartróza je málo zánětlivé chronické kloubní onemocnění. Objevuje se z řady důvodů: jedná se o mikroorganismy, které pronikají do kloubů, anatomické poškození kloubů a jakýkoli závažný zánětlivý proces v kloubu. Všechny nepříznivé procesy v kloubu vedou k artróze. Osteoporózu lékař většinou neléčí. Stejně jako u hypertenze si ji musí lékaři najít sami. Hypertenze se neléčí proto, že by lidi trápila, ale aby se předešlo vážným komplikacím. U osteoporózy je situace stejná. Toto onemocnění musí být aktivně identifikováno a léčeno, aby se předešlo zlomeninám.
O specifikách léčby
Bohužel řada revmatologických onemocnění se léčí doživotně. V jejich léčbě jsme ale výrazně pokročili. Řekněme, že asi před 15 lety jsme si u nejtěžšího typu artritidy, revmatoidní, stanovili za cíl zpomalit nástup invalidity. Toto onemocnění vede k rychlé destrukci kloubů. Naším cílem je nyní zvýšit počet remisí, pokud možno bez léků. To znamená, že takoví pacienti zůstávají ohroženi recidivou onemocnění, ale zcela zmírníme příznaky artritidy a člověk žije bez léků. Klíčem k úspěchu v léčbě je včasná diagnostika, a tedy včasná terapie. Ale nejdůležitější součástí léčby revmatoidní artritidy je strategie. Rychle nastartovaná terapie pod přísným lékařským dohledem nám umožňuje stále častěji dosahovat remise. Například onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, před 10–15 lety, prudce zkrátilo průměrnou délku života člověka. Nyní se situace výrazně zlepšila. Dosáhli jsme možnosti dlouhodobé, téměř celoživotní remise tohoto onemocnění.
O spolupráci s dalšími specialisty
Úzce spolupracujeme s neurology, ortopedy, gastroenterology, dermatology, hematology a onkology. Například systémová zánětlivá onemocnění se často objevují jako reakce na nádor. Měli jsme případy, kdy k nám chodili pacienti se systémovými zánětlivými onemocněními a zároveň jsme u nich odhalili rakovinu. To se stává zvláště často u hematologických patologií: lymfomy, myeloproliferativní onemocnění. Jedná se o nejnáročnější pacienty, protože se u nich typicky projevuje atypická prezentace systémového zánětlivého onemocnění. V takových případech společně s onkology vyvíjíme taktiku léčby nádoru a přidružených systémových zánětlivých onemocnění.
Jednoho dne k nám přišel pacient s horečkou a bolestmi kloubů. Jedná se o takzvanou horečku neznámého původu. Udělali jsme CT hrudníku a břicha. Našli jsme podezřelou lymfatickou uzlinu poblíž průdušek. Pak udělali bronchoskopii s biopsií této lymfatické uzliny a potvrdili lymfom. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění bylo zjištěno v časném stadiu, rychle jsme dosáhli remise.
O komplexních nemocech
Jednou z nejobtížnějších klinických situací je horečka neznámého původu. Nejčastějšími příčinami tohoto onemocnění jsou infekce, zhoubné nádory a systémová zánětlivá onemocnění. Obvykle, pokud pacient s horečkou nemá zjevnou infekci nebo podezření na nádor, bude odeslán k nám. Další komplexní skupinou onemocnění je vaskulitida (zánět cév). Mohou být obtížně diagnostikovatelné, zejména některé typy. Člověk nemusí mít žádné bolesti, nemoc se projevuje jako horečka a slabost, nic jiného. Problémy spojené s infekcí zubních protéz mohou být obtížné. Nejedná se o vzácné onemocnění, ale je obtížné jej odhalit. Faktem je, že protéza interferuje s MRI nebo počítačovou tomografií, což značně komplikuje diagnostiku.
O těžkých případech
Byla k nám přijata žena s podezřením na mozkovou mrtvici. Magnetická rezonance potvrdila diagnózu, ale neurolog zaznamenal změny v laboratorních testech a zvýšenou teplotu u pacientky. To vše nasvědčovalo tomu, že mrtvice nenastala sama od sebe. Předpokládali jsme, že je to obrovskobuněčná arteritida, zánětlivé onemocnění tepen. Toto onemocnění se vyskytuje hlavně u starších lidí. Našemu pacientovi bylo přes 80 let. Provedli jsme biopsii její temporální tepny, po které byla diagnóza potvrzena. U tohoto onemocnění je riziko cévní mozkové příhody 7–10krát vyšší, než je statistický průměr. Obří buněčná arteritida je obtížné onemocnění, které se obtížně léčí, ale podařilo se nám dosáhnout remise bez léků. Pacient ve věku téměř 90 let nadále vede aktivní životní styl. Z těžkých případů si vybavuji i pacienta, u kterého byl narušen odtok moči z obou ledvin a horečka neustupovala. Urologové provedli stentování močovodů a při vyšetření identifikovali rakovinu močového měchýře a poskytli léčbu. Přestože se odtok ledviny normalizoval, funkce ledvin se nadále zhoršovala. Po dalším CT vyšetření byla kolem aorty objevena hmota. Pacient byl odeslán k nám. Diagnostikovali jsme onemocnění související s IgG4. Okamžitě byla předepsána léčba, po které se teplota pacienta vrátila do normálu, funkce ledvin se stabilizovala a průchodnost močovodu byla obnovena. Když jsme ale snížili dávku léku, objevily se na plicích podivné změny. Udělali jsme biopsii – ukázalo se, že na plicích je projev stejného onemocnění, což se u tohoto onemocnění stává velmi zřídka. Na osudu tohoto pacienta se podíleli přední pneumologové v Rusku, protože příběh s plícemi nebyl jednoduchý. Do dvou let jsme pacienta uvedli do remise. Zajímavé je, že s onemocněním spojeným s IgG4 je málo prozkoumaná souvislost s onkologií. A často s něčím utrpěným v minulosti. Zřejmě existují nějaké obecné poruchy imunity. U tohoto onemocnění neovlivňuje odstranění nádoru průběh onemocnění.
O nebezpečí systémových onemocnění
Existuje obrovský blok onemocnění – primární systémová vaskulitida, u které je zdroj zánětu spojen s krevními cévami. Nejnebezpečnější skupinou je vaskulitida spojená s ANCA. To jsou smrtelná onemocnění. Pokud se neléčí, zabijí člověka rychleji než téměř jakýkoli nádor. Průměrná délka života je 5–7 měsíců. Pokud se včas obrátíte na odborníka, intenzivní léková terapie zachrání život člověka. Nebezpečná jsou všechna systémová autoimunitní onemocnění. Stejně jako autozánětlivé. Dokonce i nemoci, které samy o sobě nejsou smrtelné, mohou způsobit vážné problémy. Život ohrožující například není samotná revmatoidní artritida, ale její komplikace. Ještě před 10 lety žili pacienti s tímto onemocněním o 10 let méně. Zemřeli na kardiovaskulární komplikace nebo infekce, které se vyskytují mnohem častěji než u lidí, kteří tímto onemocněním netrpí. Stejný systémový lupus erythematodes zkrátil život v průměru o 20 let. S některými systémovými vaskulitidami donedávna pacienti žili několik měsíců. Všechna neléčená systémová zánětlivá onemocnění v té či oné míře zkracují život člověka. Proto je tak důležité navštívit lékaře včas.
