Melanom je nejagresivnější typ rakoviny kůže. K jeho vzhledu se samozřejmě aktivně podílí ultrafialové záření, ale může se vyskytovat i v oblastech, kam se sluneční paprsky nedostaly. Navzdory skutečnosti, že postupuje aktivněji než jiné typy rakoviny kůže, existují specifické léky, které pomáhají léčit a vyrovnat se s melanomem. A v raných fázích se počet konečně uzdravených lidí blíží 100 procentům.

  • Jak se melanom léčí v různých fázích?
  • Chemoterapie pro melanom
  • Operace pro melanom
  • radiační terapie
  • Moderní metody léčby melanomu
  • Imunoterapie melanomu
  • Cílová terapie
  • Sledování pacienta po léčbě melanomu a jiných typů rakoviny kůže
  • Náklady na léčbu melanomu

Jak se melanom léčí v různých fázích?

Stádium 0 (in situ): Melanom je pouze v horních vrstvách kůže. K úplnému uzdravení dochází téměř ve 100 procentech případů. Po excizi melanomu a malém množství zdravé kůže kolem něj může lékař doporučit každoroční návštěvu dermatologa a provádění měsíčního samovyšetření na podezřelé znaménka a zvětšené lymfatické uzliny.

Proč jsou nutné další kontroly? K zachycení melanomu, který se vrátil kolem jizvy, který se rozšířil do lymfatických uzlin nebo jiných částí těla, nebo nový melanom na úplně jiném místě.

Jak provést měsíční samovyšetření?

  1. Svlékněte se a postavte se před velké zrcadlo v dobře osvětlené místnosti. Vezměte si do ruky menší zrcátko a prohlédněte si obličej, ale i ústa a uši.
  2. Pomocí malého a velkého zrcátka si prohlédněte zadní část hlavy, uši a krk. Prohlédněte si ruce ze všech stran, kůži mezi prsty a pod nehty a podpaží.
  3. Pomocí obou zrcadel si prohlédněte ramena, horní část zad a paže, spodní část zad, hýždě, kůži mezi nimi a záda obou nohou.
  4. Posaďte se a prohlédněte si nohy, kotníky, chodidla, kůži mezi prsty a pod nehty. Pomocí zrcadla prozkoumejte své genitálie.

Melanom fáze 1 nebo 2A: tloušťka nádoru je menší než 4 mm, bez ulcerace, nebo tloušťka je menší než 2 mm, ale s ulcerací. Samotná operace je léčebná v 70–90 procentech případů. Ve stadiu IA by měl člověk během prvního roku navštívit lékaře 2 až 4krát, poté může lékař doporučit každoroční kontrolu. Pacient by měl také každý měsíc provádět samovyšetření. Pokud je melanom detekován ve stadiu IB, musíte navštívit dermatologa každé 3 měsíce po dobu 3 let. Poté každých šest měsíců po dobu 2 let. Nutné je i samovyšetření. Pokud to lékař uzná za nutné, tato doporučení změní.

Fáze 2B nebo 2C: tloušťka tumoru je 2,1–4 mm, dochází k ulceraci nebo je tloušťka větší než 4 mm, ale ulcerace není. Po odstranění nádoru dochází k recidivě u 40 až 70 procent pacientů. Pro osoby s vysokým rizikem takových následků se obvykle doporučuje léčba melanomu stadia 2 interferonem alfa-2b, ale doporučení není striktní, protože účinnost tohoto léku je poněkud sporná a vedlejší účinky jsou časté.

Po operaci nebo dokončení léčby melanomu 2. stádia musíte svého lékaře navštěvovat každých 3–6 měsíců po dobu 2 let, poté každých 3–12 měsíců po dobu 2 let a poté jednou ročně. Nutné je i samovyšetření. Lékař může mimo jiné předepsat pravidelné CT vyšetření.

ČTĚTE VÍCE
Je možné nosit stejné boty každý den?

Fáze 3: Rakovinné buňky jsou přítomny v lymfatických kanálcích obklopujících nádor nebo přilehlé lymfatické uzliny. Důrazně se doporučuje další terapie, protože melanom se ve více než polovině případů vrací. Imunoterapie interferonem alfa-2b snižuje riziko relapsu. Dokáže posílit imunitní odpověď, aby tělo mohlo lépe bojovat s nádorovými buňkami. Léčba melanomu 3. stupně trvá až 12 měsíců (podávají se subkutánní injekce). Ne všechny pokyny však takové doporučení obsahují, protože interferon často vyvolává příznaky podobné chřipce (horečka, bolesti svalů a kloubů, únava, ztráta chuti k jídlu), deprese atd.

Po odstranění rakovinných buněk melanomu ve stadiu 3 musíte navštívit lékaře každé tři měsíce po dobu tří let, poté každých šest měsíců po dobu 2 let. Pokud má lékař nějaké podezření, požádá o vyšetření krve, CT nebo ultrazvuk.

Fáze 4: jsou metastázy ve vzdálenějších částech těla (obvykle vzdálené lymfatické uzliny, plíce, játra, mozek, časté jsou i metastázy melanomu v kostech). Existují různé způsoby léčby melanomu 4. stadia, ale všechny mají stejný cíl – co nejvíce prodloužit život člověka a udržet jeho kvalitu zvládnutím příznaků. Léčba zabíjí rakovinné buňky nebo dočasně zastaví jejich růst. To může zahrnovat imunoterapii, cílené léky, chirurgický zákrok, ozařování nebo chemoterapii.

Ve fázi 4 neexistují jasná doporučení pro léčbu maligního melanomu, protože všechny metody mají své výhody a nevýhody, kromě toho projevy onemocnění a přání každého pacienta jsou odlišné a při výběru terapie je nutné vycházet z tento.

Chemoterapie pro melanom

Chemoterapie zabíjí rakovinné buňky nebo potlačuje jejich růst. Je však méně účinná než imunoterapie a cílená léčba, a proto se používá méně často (obvykle u malých nádorů).

Používanými léky jsou především dakarbazin, temozolomid, cisplatina, vinblastin a karmustin. Například jeden režim chemoterapie pro melanom zahrnuje cisplatinu, vinblastin a dakarbazin. Druhým je cisplatina, dakarbazin, karmustin a tamoxifen (podle některých zpráv nemusí být druhý lék zařazen do tohoto režimu). Existuje také důvod se domnívat, že léky karboplatina a paclitaxel v kombinaci se sorafenibem mají dobrý účinek a jsou méně toxické než dakarbazin.

Chemoterapie obvykle způsobuje zhoršení krevních testů, průjem, bolest v ústech, únavu a vypadávání vlasů. Pokud je primární nádor na paži nebo noze, pak může lékař navrhnout regionální (lokální) chemoterapii – kdy lék necirkuluje po celém těle, ale dostane se pouze do končetiny. Tento zákrok se provádí v celkové anestezii. Chirurg umístí hadičku do cévy, která přenáší krev do az paže/nohy. Hadičky jsou napojeny na stroj, který spolu s ohřátou krví vstřikuje potřebné léky a po krátké době se průtok krve obnoví. Do této směsi můžete přidat i kyslík a poté bude procedura trvat asi hodinu. Zjevnou výhodou tohoto přístupu je, že chemoterapeutické léky neovlivňují celé lidské tělo, takže nedochází k mnoha vedlejším účinkům: bolest v oblasti zavádění hadiček, ztráta ochlupení na paži nebo noze, zarudnutí a otok končetiny cca 48 hodin po ošetření, pak může kůže zhnědnout, někdy otok přetrvává poměrně dlouho, může dojít i k svalové atrofii. Pokud se bolest objeví na neobvyklém místě končetiny, musíte to okamžitě říct lékaři: může se jednat o krevní sraženinu.

ČTĚTE VÍCE
Jak dlouho potřebujete napumpovat břišní svaly, abyste zhubli břišní tuk?

Operace pro melanom

Chirurgie je někdy nezbytná, pokud se melanom rozšířil do omezené oblasti a nádor nebo metastázy mohou být vyříznuty. To často umožňuje nejen prodloužit život o měsíce a roky, ale také snížit bolest způsobenou nádorem, například pokud je v plicích nebo mozku.

Možnosti chirurgické léčby melanomu:

  • Jednoduchá a široká excize nádoru. Obvykle se používá pro malé melanomy. Chirurg odstraní rakovinu a malé množství tkáně kolem ní.
  • Mohsova operace se nyní používá zřídka, obvykle pokud je melanom na obličeji. Nádor se odstraňuje vrstva po vrstvě, každá odstraněná vrstva se zkoumá pod mikroskopem. Když nádorové buňky již nejsou ve vzorku detekovatelné, melanom se považuje za zcela odstraněný.
  • Amputace. Uchýlí se k němu, pokud je melanom na prstu a podařilo se mu prorůst hluboko do tkáně.
  • Disekce lymfatických uzlin je odstranění blízkých lymfatických uzlin, do kterých se rozšířily nádorové buňky.
  • U metastáz melanomu ve vnitřních orgánech je operace neúčinná.

radiační terapie

Pokud se v mozku vytvořily metastázy melanomu, není jich příliš mnoho a nelze je chirurgicky odstranit, můžete se uchýlit k léčbě radiační terapií. Nejlepší je použít radiochirurgii (například gama nůž), tedy soustředěný paprsek záření. Obvyklé nežádoucí účinky jsou zarudnutí kůže a bolest v oblasti, kudy procházely paprsky, začnou tam vypadávat chloupky, ale pak zase dorostou.

Moderní metody léčby melanomu

Melanom je poměrně vzácný, ale velmi agresivní typ rakoviny kůže. Rychle v něm vznikají nové mutace, díky kterým si nádor může během 6 měsíců vyvinout rezistenci na chemoterapii. Vědci neustále hledají účinnější nové způsoby léčby melanomu. Velké naděje se vkládají do imunoterapie a cílených léků. Na klinikách Euroonko jsou pacientům k dispozici nejmodernější léky na léčbu melanomu registrované v Rusku. Můžeme zajistit, aby se pacienti s rakovinou účastnili klinických zkoušek nových léků – někdy se to stává poslední nadějí, když všechny dostupné léky selhaly.

Imunoterapie melanomu

Léky používané k imunoterapii pomáhají imunitnímu systému bojovat proti rakovinným buňkám tím, že ho stimulují nebo posilují. Tyto léky patří do skupiny inhibitorů imunitního kontrolního bodu (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab). Jsou velmi účinné proti mutacím BRAF a v některých případech se používají ve spojení s chemoterapií melanomu. Bohužel tyto léky mohou mít vážné vedlejší účinky. Nivolumab a pembrolizumab mohou způsobit, že imunitní systém napadne vlastní tkáně. To způsobuje vyrážku, hepatitidu a kolitidu (v důsledku toho – průjem nebo krvácení), záněty plic, kůže, ledvin a orgánů endokrinního systému. V méně než 5 procentech případů mohou být příznaky život ohrožující. Proto by i drobné nežádoucí účinky měly být hlášeny svému lékaři.

Ipilimumab je méně účinný než nivolumab a pembrolizumab. Obvykle se používá v kombinaci s nivolumabem. Mezi vedlejší účinky patří kolitida, vyrážka, hepatitida, zánět endokrinního systému. K tomu dochází u 5 až 30 procent pacientů.

Interleukin-2 lze také použít pro imunoterapii. Odpověď na tuto léčbu melanomu je nejlepší u lidí s metastázami v měkkých tkáních a plicích. Tento lék se podává subkutánně nebo intravenózně, včetně IV. Je třeba říci, že interleukin-2 je ještě méně bezpečný než ostatní léky. Téměř u poloviny pacientů dochází k poklesu krevního tlaku, asi u třetiny dochází ke zvracení, průjmu, oligurii (snížené vylučování moči), dále se člověk stává náchylným k různým infekcím, objevují se chřipkové příznaky a průjmy. Taková terapie může vést k intenzivní péči. Proto, aby bylo možné léčit interleukinem-2, musí mít dobrý výsledek plicní funkční test, stejně jako magnetická rezonance mozku a zátěžová elektrokardiografie; dobře by měly fungovat i ledviny a játra.

ČTĚTE VÍCE
Je možné opravit deformovaný nehet?

Interferon se někdy používá jako imunoterapie.

Cílová terapie

Přibližně v polovině případů melanomu s metastázami je detekována mutace v genu BRAF. V tomto případě jsou účinné léky vemurafenib, dabrafenib a trametinib. Patří do skupiny inhibitorů proteinkináz. Nádor se díky nim může zmenšit, ale bohužel bude v budoucnu dále růst. Dabrafenib je nejčastěji předepisován společně s trametinibem. Nežádoucí účinky této kombinace zahrnují horečku, vyrážku, únavu a abnormální jaterní testy. Při užívání vemurafenibu se mohou vyvinout další rakoviny kůže (lze jej léčit pouhým odstraněním melanomu) a v některých případech se může objevit citlivost kůže na světlo, bolest kloubů, únava, svědění a vypadávání vlasů.

Sledování pacienta po léčbě melanomu a jiných typů rakoviny kůže

Pokud je léčba maligního melanomu úspěšná a dochází ke stabilní remisi, zůstává pacient ve zvýšeném riziku melanomu nebo jiných malignit v budoucnu. Po propuštění z nemocnice vás proto musí sledovat lékař.

Četnost návštěv u onkologa závisí na stadiu melanomu. Můžete být naplánováni na kontroly každé 3 až 12 měsíců. Pokud se rakovina nevrátí a vše je v pořádku, lze intervaly mezi vyšetřeními prodloužit. Během jmenování lékař vyšetří kůži a prohmatá lymfatické uzliny.

Na klinice Euroonco je pro včasnou diagnostiku zhoubných kožních nádorů využíván moderní diagnostický systém z Německa PhotoFinder.

Vyšetření může zahrnovat rentgenové záření a počítačovou tomografii.

Náklady na léčbu melanomu

Cena léčby a konzultace melanomu závisí na oblasti, lokalizaci a stadiu nádoru a zvolené klinice. V Euroonco probíhá léčba podle moderních protokolů, na úrovni nejlepších zahraničních onkologických center. Můžeme nabídnout technologie a léky, které nejsou dostupné na veřejných klinikách. Ceny ošetření:

  • Konzultace s onkologem – 5 100 rublů.
  • Vyšetření kůže pod zvětšením (dermatoskopie) – 6 500 rublů.
  • Screening pomocí FotoFinder – 18 900 rublů.
  • Široká excize kožních nádorů – 121 000 rublů.

V Euroonco můžete získat kvalifikovanou pomoc. Naši lékaři mají nejen bohaté zkušenosti, ale také neustále aktualizují své znalosti a řídí se nejnovějšími doporučeními v dermatoonkologii. Můžete si být jisti, že se vám dostane nejpokročilejší pomoci, která je dnes k dispozici.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

  1. Asociace onkologů Ruska, Asociace specialistů na problémy s melanomem, Ruská společnost klinických onkologů. Melanom kůže a sliznic. Klinické pokyny, 2018.
  2. Stroyakovsky D.L., Abramov M.E., Demidov L.V. a kol. Praktická doporučení pro medikamentózní léčbu kožního melanomu. Ruská společnost klinické onkologie. MALIGNANT TUMORS, svazek / sv. 9№3s2, 2019.
  3. Gantsev Shamil Khanyafievich, Timin Konstantin Evgenievich, Kzyrgalin Shamil Rimovich. Melanom. Průvodce pro lékaře. GEOTAR-Media, 2020
  4. Chernyavsky A. A., Kochueva M. V., Golubkin D. A. Kožní melanom. Vzdělávací a metodická příručka. Státní lékařská akademie Nižnij Novgorod, 2015
  5. O. Michielin, ACJ van Akkooi, PA Ascierto, R. Dummer, U. Keilholz. Kožní melanom: Pokyny pro klinickou praxi ESMO pro diagnostiku, léčbu a sledování. DOI: https://doi.org/10.1093/annonc/mdz411.
  6. Melnikov Pavel Viktorovič. Místo chirurgie v moderní léčbě kožního melanomu. // Ruský onkologický časopis. 2017. č. 1.
  7. Shapkin Ya.V., Zinkevič M.V. K problematice chirurgické taktiky u kožního melanomu. // TMG. 2005. č. 4.
  8. Lazarev Jurij Džonovič. Moderní metody diagnostiky a léčby melanomu. // Lék. Sociologie. Filozofie. Aplikovaný výzkum. 2018. č. 3.
  9. Cherenkov V. G., Loktionova M. A., Chistyakova T. V., Tverezovsky S. A., Ershov A. A., Aleksandrov A. S. Melanom: problémy a vyhlídky pro diagnostiku a léčbu. // Bulletin NovSU. 2005. č. 32.
  10. Samoilenko I.V., Děmidov L.V. Pembrolizumab v léčbě metastatického melanomu. // SLEČNA. 2017. č. 6.
  11. Samoilenko I.V., Charkevič G.Yu., Demidov L.V. Ipilimumab v léčbě metastatického melanomu. // SLEČNA. 2016. č. 10.
  12. Domingues B, Lopes JM, Soares P, Pópulo H. Léčba melanomu v přehledu. Immunotargets Ther. 2018. června 7;7:35-49.
  13. Davis LE, Shalin SC, Tackett AJ. Současný stav diagnostiky a léčby melanomu. Cancer Biol Ther. 2019;20(11):1366-1379.
  14. Villani A, Potestio L, Fabbrocini G, Troncone G, Malapelle U, Scalvenzi M. Léčba pokročilého melanomu: Terapeutická aktualizace. Int J Mol Sci. 2022. června 7; 23 (12): 6388.
ČTĚTE VÍCE
Jak udělat boxerský účes?

Melanom, stejně jako většinu maligních procesů, lze vyléčit pouze chirurgicky a hlavně v rané fázi vývoje. Jeden z nejagresivnějších nádorů je necitlivý na chemoterapii, ale aktivně reaguje na protinádorovou imunoterapii, která se používá k prevenci relapsu a v případě inoperabilního procesu i v případě metastázy.

Jak se chemoterapie liší od imunoterapie?

Chemoterapie (CT) a imunoterapie (IT) zabíjejí nádorové buňky, pouze protinádorová cytostatika různým způsobem zasahují do životního cyklu melanomové buňky a nutí ji k apoptóze – programované smrti. Jak ukazuje praxe, nádorové buňky aktivně odolávají intervenci chemoterapeutického léku a vyvíjejí rezistenci vůči lékům.

Imunoonkologická léčiva také vedou maligní buňku ke smrti a různými způsoby aktivují přirozenou imunitní obranu. Bez účasti léků je lehkomyslné doufat v ochranu přirozené imunity – „spí“, záměrně nereaguje na buňky těla a rakovinné buňky jsou také „nativní“ součástí těla. Nádor navíc produkuje speciální proteiny, které tlumí jakékoli pokusy o imunitní odpověď. Imunoterapie umožňuje imunitním obráncům vidět rakovinu a podniknout kroky k její likvidaci.

Jak fungují imunitní léky na melanom?

Imunoonkologická léčiva jsou monoklonální protilátky (MAbs), tj. proteinová tělíska syntetizovaná tělem v reakci na přítomnost nepřátelského agens, obvykle bakterií a virů. Protinádorové mAb – pembrolizumab (Keytruda) a nivolumab (Opdivo) na povrchu buněk melanomu blokují syntézu určitých proteinů, které imunitnímu systému umožňují melanom nezaznamenat.

Monoklonální protilátka ipilimumab (Ervoy) mění citlivost hlavního obránce imunitního systému, T-lymfocytů, aby byl aktivnější při napadání rakovinných buněk.

Při léčbě melanomu se používá přírodní proteinový produkt – interferon alfa (α-IFN), syntetizovaný buňkami těla v reakci na invazi virů, pouze v mnohem vyšších koncentracích – stovky a tisíckrát vyšší než v celém těle je schopen se reprodukovat. Mechanismus protinádorového účinku interferonu alfa není zcela jasný, ale četné klinické studie prokázaly pozitivní výsledky jeho použití k prevenci relapsu.

Cílené léky na melanom

Třetí skupina protinádorových léků, cílená léčiva, je rovněž zaměřena na zabíjení maligních buněk, avšak prostřednictvím interference s intracelulární biochemickou reakcí. Selhání jednoho biochemického spojení vede k narušení celého životního procesu a smrti buňky.

Prediktorem účinnosti cílených léků jsou určité genové mutace v DNA nádorové buňky. Melanom s mutací v genu CKIT bude profitovat z cíleného imatinibu. Pokud jsou u maligního melanomu přítomny mutace BRAF, očekává se pozitivní výsledek při použití kobimetinibu nebo trametinibu spolu s vemurafenibem nebo dabrafenibem.

ČTĚTE VÍCE
Jak vysoká je Menshova?

Cílené léky se používají pouze v případě, že jsou v buňce markery – mutace, pokud do měsíce po operaci nelze určit genetický stav, pak se má za to, že mutace chybí.

Kdy je indikována imunoterapie?

Preventivní medikamentózní léčba se po operaci neprovádí pouze u příznivého melanomu v iniciálních stadiích – I-II, ve všech ostatních situacích je preventivní léčba nezbytná a musí být zahájena nejpozději do 9 týdnů po operaci. Délka terapie je 1 rok, pokud ji pacient snáší.

Profylaxi nebo adjuvantní terapii lze provádět interferonem alfa nebo ipilimumabem (Yervoy), které v klinických studiích prokázaly jasnou výhodu v celkovém a bezpříznakovém přežití a ve snížení pravděpodobnosti úmrtí na melanom.

Kontraindikace imunoterapie: závažná chronická onemocnění srdce, ledvin nebo jater, autoimunitní procesy a lupénka, duševní onemocnění a těhotenství.

Léčbu nelze nazvat snadnou, ale postupem času se tolerance alfa-interferonu u většiny zlepšuje – teplota se normalizuje, bolesti svalů a kloubů ustupují, ale biochemické složení krve se může zhoršit a slabost zůstává.

Léčba pokročilého melanomu

U neresekabilního nebo metastatického melanomu bez genové mutace nebo s neznámou genetikou, léčba začíná imuno-onkologickou nivolumab (opdivo) popř pembrolizumab (Keytruda). Vykazuje dobré výsledky s nízkou agresivitou ipilimumab (ervoy).

na BRATR-mutace v první linii naznačují cílenou léčbu režimem dvou inhibitorů: kobimetinib s vemurafenibem nebo trametinibu s dabrafenib. Když je jejich účinnost nebo necitlivost vyčerpána, používají se mAb: buď každé dva týdny nivolumab (Opdivo), nebo po třech týdnech podávání pembrolizumab (Keytruda). A teprve ve třetí linii progrese melanomu se uchýlí k chemoterapie.

Pozitivní genová mutace CKIT základ pro volbu jako první lék nivolumab (opdivo) popř pembrolizumab (Keytruda). Pokud pacient preferuje tabletové formy, můžete začít s denním příjmem imatinib. V případě progrese metastatického procesu přecházejí na to, co nebylo v první linii nasazeno – imunoonkologické léky nahrazují imatinib, imatinib – imunoonkologické léky. Na řadě je třetí řada chemoterapie.

Všechny léky způsobují nepříjemné vedlejší reakce, zejména kvůli nárůstu imunity, ale nejen to, hlavní je, že onkologové provádějící léčbu musí mít dostatečné zkušenosti s protinádorovou léčbou a ovládat celou škálu podpůrné symptomatické terapie. Pomůžeme vám najít lékaře, kterému svěříte svůj osud. Volejte: +7 (495) 256-22-76