Otrava je jedním z často hlášených stavů. Etiologie otravy se výrazně liší, takže příčinou intoxikace může být mnoho různých jedů a/nebo toxinů. Od roku 1977 je aktivní uhlí často předepisovaným lékem v komplexní léčbě otrav a je zahrnuto na Seznamu základních léků WHO (WHO).
Navzdory tomu dnes neexistují žádná uznávaná mezinárodní doporučení pro používání aktivního uhlí. Nejobsáhlejšími publikacemi jsou poziční dokumenty Americké akademie klinické toxikologie (AACT) a Evropské asociace toxikologických center a klinických toxikologů (EAPCCT) týkající se jednorázového (Chyka PA, 1997) a vícenásobného použití aktivního uhlí při léčbě akutních onemocnění. otravy (Evropská akademie klinické toxikologie, 1999). Z etických důvodů je prakticky nemožné provádět randomizované kontrolované studie, takže většina dat pochází ze studií in vitro, experimentů na zvířatech, studií s lidskými dobrovolníky, kazuistik, kazuistik nebo observačních studií (Zellner T., 2019).
Jak funguje aktivní uhlí?
Pokusy o využití dřevěného uhlí v lékařské praxi začaly již poměrně dávno – první publikace o jeho zevním použití pochází z roku 1797 (Simmons W., 1979), nicméně existují informace, že Hippokrates ve svých spisech zmínil výhody používání aktivního uhlí vnitřně při různých otravách a poruchách trávení (Pharmaceutical Encyclopedia).
Aktivní uhlí adsorbuje na svém povrchu mnoho látek – léky, fytotoxiny a toxické chemikálie, čímž brání jejich vstřebávání do trávicího traktu. Jako sekundární detoxikační mechanismus přerušuje potenciální enterohepatální a/nebo enteroenterický oběh. Schopnost vázat se na toxickou látku závisí na několika faktorech, včetně:
- velikost částic látky;
- rozpustnost látky;
- ionizace hmoty;
- pH látky;
- obsah žaludku (Zellner T., 2019).
Aktivní uhlí se obvykle získává z dřevěného uhlí jeho žíháním a aktivací vodní párou, čímž dochází k odstranění pryskyřičných látek a zanechání jemně porézní buněčné struktury s velkým sorpčním povrchem. Výsledkem je, že jemně porézní druhy aktivního uhlí se dobře adsorbují i při nízkých koncentracích a u široce porézních odrůd je pozorován fenomén kapilární kondenzace (Pharmaceutical Encyclopedia).
Mezi látky, které jsou adsorbovány na aktivním uhlí, patří ACE inhibitory; amfetaminy; antidepresiva (kromě lithia); antiepileptické léky; antihistaminika; kyselina acetylsalicylová, salicyláty; atropin; barbituráty; benzodiazepiny; blokátory β-adrenergních receptorů; blokátory vápníkových kanálů; chinin, chinidin; chlorochin a primachin; dapson; digoxin, digitoxin; diuretika (zejména furosemid, torsemid); NSAID; neuroleptika; perorální antidiabetika (zejména glibenklamid, glipizid); opiáty, dextromethorfan; paracetamol; piroxicam; tetracykliny; theofylin.
Aktivní uhlí adsorbuje následující fytotoxiny: amatoxin; akonitin (mnišství); kolchicin; cucurbitacin (nachází se v cuketách, rostlinách z čeledi dýňových); ergotamin, námelové alkaloidy; kyselina ibotenová, muskarin (nachází se v muchomůrce); nikotin (tabák); ricin; strychnin; taxany; digitalisové glykosidy (Zellner T., 2019).
Je důležité vzít v úvahu, že existují látky, které jsou aktivním uhlím adsorbovány v nedostatečné míře nebo nejsou adsorbovány vůbec. Patří sem alkoholy (např. ethanol, methanol) a glykoly (např. ethylenglykol); anorganické soli (např. chlorid sodný); kovy a jejich anorganické sloučeniny (například lithium, železo nebo jiné těžké kovy, jako je olovo nebo rtuť); organická rozpouštědla (např. aceton, dimethylsulfoxid); kyseliny a zásady; kyanidy (Zellner T., 2019).
Obecné zásady pro vnitřní použití aktivního uhlí
Aktivní uhlí je vhodné užívat po požití jedů, které jsou jím dostatečně absorbovány. Při středně těžké intoxikaci se doporučuje užívat aktivní uhlí při dodržení účinné dávky a s přihlédnutím ke kontraindikacím v časovém úseku 1–2 hodin, kdy se očekává největší klinický efekt (Zellner T., 2019).
Aktivní uhlí se nejčastěji vyrábí ve formě 250 mg tablet. V případě otravy může jednotlivá dávka pro dospělého dosáhnout 30 g (pokyny Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny) a pro zvětšení adsorpční plochy (povrchová plocha moderních přípravků na dřevěné uhlí je 2500–3000 m 2 /g ), tablety musí být rozdrceny a suspendovány ve vodě. K přípravě suspenze se nedoporučuje používat jiné nápoje, protože mohou snížit adsorpční kapacitu léčiva. Pokud pacient nemůže samostatně polykat, lze podat suspenzi aktivního uhlí žaludeční sondou (Zellner T., 2019) a opakovaně podávat k výplachu žaludku (pokyny Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny). Pokud je známo přesné množství přijaté toxické látky, doporučuje se užívat aktivní uhlí v množství 10–40krát větším (Jurgens G., 2009)
Bylo zjištěno, že zavedení aktivního uhlí do 30 minut po požití toxické látky snižuje jeho biologickou dostupnost v průměru o 69,1 %; pro podání po 1 hodině bylo toto číslo 34,4 % (Chyka PA, 2005).
V některých případech může být účinné pozdější podání aktivního uhlí, například po požití léků s pomalým uvolňováním nebo látek potlačujících gastrointestinální motilitu, jako jsou opiáty, salicyláty nebo anticholinergika. Existují i další léky, obvykle nepolární lipofilní látky s pomalým vzestupem Cmax a nízkou endogenní clearance (např. amlodipin), pro kterou může být účinné pozdní použití aktivního uhlí. Metaanalýza studií zahrnujících dobrovolníky však neprokázala větší účinnost opožděného podání aktivního uhlí u cholinergních léků než u anticholinergních léků (Jurgens G., 2009).
Klinická účinnost opožděného podání aktivního uhlí (více než hodinu po perorálním podání) byla stanovena pro následující léky:
- kvetiapin s okamžitým uvolňováním: 35% snížení resorpce při podání aktivního uhlí 0,5–6 hodin (průměrně 3 hodiny) po perorálním podání (Isbister GK, 2007);
- citalopram: výskyt nežádoucích účinků, jako je prodloužení QT intervalu, je snížen (4,2 % vs. 11,2 %, relativní riziko 0,28) při užívání aktivního uhlí po 0,5–6,25 hodinách (průměrně 2 hodiny) po perorálním podání (Isbister GK, 2007);
- paracetamol: významně méně závažné poškození jater při užívání aktivního uhlí 4–16 hodin po perorálním podání a současném užívání acetylcysteinu (Spiller HA, 2006);
- promethazin: 20% snížení pravděpodobnosti deliria (snížení absolutního rizika), když je aktivní uhlí užito do 2 hodin a 9%, když je užito do 4 hodin po perorálním podání (Strana CB, 2009)
Opakovaný příjem aktivního uhlí má dvojí účinek: za prvé, toxiny jsou eliminovány i v distálních částech gastrointestinálního traktu. Opakované podávání je navíc účinné proti látkám, které zůstávají v žaludku déle. Neexistují přesná doporučení pro dlouhodobé užívání více dávek. Například v případě dapsonu byla pozorována zrychlená eliminace, i když vícenásobné dávky aktivního uhlí nebyly zahájeny dříve než 5. den po perorálním podání. Mezi toxické látky, které zůstávají v žaludku delší dobu, patří léky tvořící bezoáry, jako je karbamazepin a kvetiapin s pomalým uvolňováním. Tyto látky tvoří hustou hmotu neúplně stráveného nebo nestráveného materiálu (bezoár). Kyselina acetylsalicylová také zůstává dlouhou dobu v žaludku, což je spojeno s precipitací v kyselém žaludečním obsahu se shlukováním a případně pylorospasmem (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Druhým účinkem je sekundární eliminace toxinu, pokud je účinná látka vystavena enterohepatálnímu a/nebo enteroenterickému oběhu. Oba tyto mechanismy jsou přerušeny aktivním uhlím. V případě enteroenterické cirkulace se tento účinek nazývá gastrointestinální dialýza. Za těchto podmínek funguje střevní stěna jako semipermeabilní membrána: toxiny mohou difundovat z krve ze serózy do sliznice na uhlí v lumen střeva. Tyto látky mají typicky dlouhý poločas, nízký distribuční objem a nízkou vazbu na plazmatické proteiny (Eyer F., 2008). Například amatoxin a kolchicin mají účinnou enterohepatální cirkulaci (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Účinnost opakovaného podání aktivního uhlí při těžké intoxikaci karbamazepinem, chininem, fenobarbitalem a teofylinem byla prokázána klinicky a/nebo ve studiích na zvířatech. Charakteristickým rysem theofylinu je, že aktivní uhlí je účinné i po jeho IV předávkování (teofylin). Opakované podání aktivního uhlí je účinné i proti digitoxinu a digoxinu, i když v případech těžké intoxikace je lékem volby digitalisové antidotum. Studie na dobrovolnících prokázaly zrychlenou eliminaci amitriptylinu, dextropropoxyfenu, disopyramidu, nadololu, fenylbutazonu, fenytoinu, piroxikamu, sotalolu a salicylátů, oxkarbazepinu a lamotriginu (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Délka podávání aktivního uhlí závisí na plazmatické koncentraci toxinu a/nebo stupni klinického zlepšení. Pokud se jako kritérium použijí plazmatické hladiny, aktivní uhlí by nemělo být přerušeno, dokud koncentrace neklesnou blízko terapeutickému rozmezí. Léčba aktivním uhlím obvykle nevyžaduje více než 24 hodin, ale ve výjimečných případech může být vyžadováno použití po dobu 48 hodin Kombinace s prokinetickým lékem, jako je iv metoklopramid, je možná, za předpokladu kontraindikací a zvážení možnosti zavedení žaludeční sondy. U pacientů, kteří dostávají více dávek aktivního uhlí, je třeba sledovat střevní motilitu, rovnováhu elektrolytů a tekutin. Pokud je nutné opakované použití aktivního uhlí, měl by být žaludek před každou další dávkou vyprázdněn (například odsát žaludeční sondou) (Zellner T., 2019).
Aktivní uhlí: vlastnosti intenzivní péče
Aktivní uhlí v tabletách nebo suspenzi by měl užívat pacient, který zůstává při vědomí a jehož polykací reflex není narušen. V případě těžké intoxikace a zhoršené funkce polykání by měly být dýchací cesty chráněny před aspirací intubací. Toto doporučení je způsobeno skutečností, že aspirace aktivního uhlí může způsobit akutní poškození respiračních funkcí a vést ke smrti (Menzies DG, 1988).
Aktivní uhlí: závěr
Aktivní uhlí je lék používaný k primárnímu odstranění toxinů při středně těžké a těžké otravě. Měl by být použit co nejrychleji po požití toxické látky (obvykle do 30–60 minut), a to jak pod dohledem zdravotnického personálu, tak samostatně.
